Beste klant

Wenst u gebruik te maken van onze diensten? Gelieve dan onderstaand formulier volledig en correct in te vullen. Vervolgens klikt u op REGISTREER om uw registratie te vervolledigen. Velden met een rood sterretje (*) zijn verplichte velden.

Man Vrouw Ander

Voornaam *

Naam *

Mobiliteit Manuele rolstoel Eleketrische rolstoel Scooter Stapper Begeleider Rollator Wandelstok Zwanger Blind *

tel *

GSM

Email *

Geboortedatum *

Begeleider van

Commentaar

Naam *

Straat * Nr * Bus

Postcode * Gemeente *

Commentaar

Naam *

Straat * Nr * Bus

Postcode * Gemeente *

Commentaar

Ik verklaar kennis genomen te hebben van het huishoudelijk reglement en ga hiermee akkoord

Klik hier om het reglement te openen