Registratieformulier

Wilt u gebruikmaken van onze diensten? Vul dan het formulier hieronder volledig in en klik op Registreren. Velden met een * zijn verplicht.

1Persoonsgegevens

Aanspreking*

Man Vrouw Ander

Voornaam*

Naam*

Geboortedatum*

Mobiliteit*

Telefoon*

GSM

E-mailadres*

Begeleider van Enkel invullen als u zich registreert als begeleider van een lid: de naam van dat lid.

Opmerkingen

2Woonadres

Naam van het adres* Zo verschijnt het adres in onze planning, bv. "Thuis".

Straat*

Nr*

Bus

Postcode*

Gemeente*

Opmerking bij het adres Bv. toegang, verdieping, bel werkt niet …

3Facturatieadres

Naam* Op wiens naam de factuur moet staan.

Straat*

Nr*

Bus

Postcode*

Gemeente*

Opmerking bij het facturatieadres

4Reglement

Ik verklaar kennis genomen te hebben van het huishoudelijk reglement en ga hiermee akkoord.*

vzw Mobiel · voor mensen met een mobiliteitsbeperking